Bugün,25 Ekim 2014 Cumartesi
Alphateck Viyena Kadavra Kurs Programı  5 Aralık 2009 Vienna- Avusturya
» MAKALELER
NÜKLEOPLASTİ

İntervertebral diskler, omurgalara yerçekimi etkisi ile gelen aksiyal yüklenmeleri karşılayan ve emme etkisi sonrası bunları omurgalara azaltılmış olarak ileten kıkırdak yapılardır. İnsan vücudunda servikal’den sakruma 23 adet bulunan intervertebral disk anatomik olarak birbirinden farklı iki bölümden oluşur. Dış kısmında kollajen yapıdan daha zengin ve dirençli “anulus fibrosis” bulunurken, iç kısımını su ve metalloprotein içeriği daha fazla olan “nükleus pulposus” oluşturur. Normal yaşam aktivitesi ile yılda ortalama 5 milyon kez yüklenme olan intervertebral diskler aksiyel yüklenmelerde 260 N ‘a kadar direnç gösterirken, rotasyonel yüklenmelere karşı oldukça zayıf olup 3 derecenin üzerindeki dönmelerde normal yapılarını kaybederler. İşte bu direncin üzerindeki yüklenmeler anulusta yırtılmalara ve bu yırtıklardan nükleus pulposus içeriğinin dışarıya doğru çıkmasına yani “disk hernisi”ne yol açar. Bu dışarı fıtıklaşan disk materyalinin komşuluğundaki nöral yapılara baskı yapması sonucu da klinik yakınmalar ve bulgular ortaya çıkar.

İnsanların %90’ı yaşamlarında en az bir kez bel ağrısı ile karşılaşırlar ve bunların yine yaklaşık %90’ı basit tedaviler ile geçerler. Kalan hasta gurubunda ise ağrılar dirençli ve/veya tekrarlayıcı tarzdadır ve tıbbi tedaviye kolay yanıt vermezler. Hastaların cerrahiye gidişlerindeki kesin endikasyonlar:
  • progresif nörolojik defisit
  • sfinkter kusurları
olmasına karşın hastaların yaklaşık %95’i rölatif endikasyon olan ağrı nedeni ile ameliyat edilirler. Özellikle her türlü tıbbi tedavi (yatak istirahati, non-steroid anti enflamatuar tedavi, steroid tedavisi, fizik tedavi)’ ye rağmen devam eden ağrılarda cerrahi tedavi seçeneklerine eklenmelidir. Yine tutucu tıbbi tedavi ile geçmesine rağmen normal aktivite ile tekrar başlayan kısaca “hastanın günlük yaşamına izin vermeyen” ağrılarda cerrahi uygulanmaktadır.

Hastalığın tanısında direk grafiler, myelografi, bilgisayarlı beyin tomografisi ve manyetik rezonans görüntülenme kullanılmasına karşın günümüzde özellikle de cerrahi uygulanacaksa mutlaka manyetik rezonans görüntüleme yapılmalıdır.

Disk hernilerinin cerrahi tedavisi ilk kez 1934 yılında Mixter ve Bar tarafından yapılmış ve uygulanan teknik o günden bugüne değişiklik göstermeden süregelmiştir. Yüzyılın sonuna doğru cerrahinin kullanımına giren “mikroskop” disk hernisi cerrahisinde daha iyi görüş sağlamış ve morbiditenin azalmasına neden olmuştur. Ancak başta fibrozis ve instabilite olmak üzere en iyi koşullarda bile %10’lara ulaşan cerrahi morbidite nedeni ile disk cerrahisinde arayışlara gidilmiştir. Yine günümüzde minimal invaziv cerrahi yöntemlerin popülarite kazanması da yeni cerrahi tekniklerin gelişmesini hızlandırmıştır. Bu çabaların sonrasında perkütan intradiskal kemopapain uygulanması, perkütan automed lumbar diskektomi (nükleotom), perkütan lazer uygulamaları ve endoskopik disk çıkarılması cerrahi tedavi seçenekleri arasına girmiştir. Endoskopik disk cerrahisi ile klasik cerrahi daha küçük bir alandan uygulandığından bu yöntemi diğerlerinde ayrı tutmak gerekir. Diğer perkütan yöntemler ise zamanla izlenen problemler nedeni ile bir bir terkedilmiş ancak arayışlar sürmüştür. İşte bu çabaların sonucunda günümüzde giderek daha yaygın olarak kullanılan “Nükleoplasti” yöntemi geliştirilmiştir. Bu yöntemin disk cerrahisi içindeki yeri oldukça sınırlı olup, tutucu tedavi ile cerrahi tedavi arasında sıkışıp kalan hastalar ana grubu oluşturmaktadır. Hastaların minimal 6 aylık dirençli ve/veya tekrarlayıcı bel veya bel ağırlıklı bel-bacak ağrısı olmalı, ağrı nöropatik değil nosiseptif olmalıdır. Hastalara pre-operatif dönemde yapılacak olan vizüel anolog skoru (VAS), Oswestry disability skorlama ve SF36 gibi değerlendirmeler hem tedavi endikasyonunu koymada hem de yöntemden faydalanmayı değerlendirmede yararlı olacaktır. Radyolojik incelemelerde: disk dejenerasyonunun varlığı, uç-plaklarda dejeneratif Modic değişikliklerinin olması, disk yüksekliğinin kaybolması nükleoplasti uygulanmasına destek olurken (resim 1a ve b); serbest fragman, dar kanal, foraminal darlık, instabilite varlığı ve disk yüksekliğinin %25’in altına inmesi nükleoplasti uygulamasından uzaklaşmamızı sağlamaktadır.

Nükleoplasti aslında nükleus pulposusun çıkartılması anlamında kullanılmaktadır. Bu amaçla geliştirilen ve bilimsel çalışmaların eşliğinde kullanıma giren bu yöntemde; özel olarak tasarlanmış termal etkili bir prob perkütan olarak diskin anulusuna yerleştirilen bir iğneden geçirilmekte ve radyofrekans dalgalarla su içeriği yüksek olan nükleus pulposus buharlaştırılmaktadır. Bu yöntem “intradiscal electrothermal therapy (IDET)” olarak adlandırılmıştır. İşlem ameliyathane koşullarında, lokal anestezi altında (hafif sedasyonla), skopi eşliğinde yapılmaktadır. Servikalden, lumbosakral bölgeye kadar tüm disk aralıklarında kullanılabilen bu yöntemde iğnenin yerleştirilmesi diğer perkütan yöntemlerle aynıdır. Hasta yüz üstü veya yan yatar vaziyette, girilecek disk mesafesi hizasından ve orta hattın 6-8 cm lateralinden mediale doğru yönlendirilen 17-gauge iğne diske Parviz Kambin tarafından tanımlanan üçgen içinden (resim 2) geçilerek anulus fibrozisin arka köşesine yerleştirilir. Lateral, oblik ve ön-arka pozisyonlarda alınan skopi görüntüleri eşliğinde iğnenin yeri konfirme edildikten sonra (resim 3a ve b) iğne içinden geçirilen prob ablasyon modunda diskin karşı köşesine doğru ilerletilir (resim 3a ve b) ve koagülasyon modunda tekrar geriye çekilir. Bu işlem 6-10 kez tekrarlandıktan sonra iğne çekilerek işlem sonlandırılır. İşlemin başlıca problemi iliak kanat nedeni ile L5-S1 aralığına girmekteki güçlüktür. İşleme bağlı komplikasyon çok nadir olup sinir kökü yaralanması veya infeksiyon izlenebilir. Nükleoplasti sonrasında hasta aynı gün ayağa kaldırılır ve 4-6 saat sonra evine yollanılabilir. Biz per-op sedasyon uyguladığımız için işlemin etkinliğini tam olarak değerlendirebilmek için genellikle 1 gece hastanede tuttuktan sonra hastayı taburcu etmekteyiz. 7 ile 10 günlük bir istirahat döneminden sonra hasta işine dönebilir. Bazı otörlerce korse önerilmesine rağmen biz bunu önermemekteyiz. Yöntemin yeni olması nedeni ile uzun dönem sonuçları bilinmemekle birlikte 1 yıllık başarı oranları %60 ile 70 arasında bildirilmektedir.

Sonuç olarak perkütan intradiskal termal tedavi (nükleoplasti) minimal invaziv olma avantajı ile disk hernilerinin tedavisinde sınırlı olsa da yerini almıştır.


E-Mail adresinizi yazarak sitemizdeki yenilikleri takip edebilirsiniz.


web stat counter Ana Sayfa | Ayın Olgusu | Özgeçmiş | Basında Biz | Makaleler | Hastalıklar | Fotoğraf Galerisi | Televizyon Programları | İletişim